背景与目的

• 心房颤动与缺血性卒中风险
• 本声明目的：回顾证据、分类强度与确定研究优先领域

心房颤动与卒中概述

• 全球心房颤动现状与增长趋势
• 心房颤动与缺血性卒中的关联

方法

• 选择有临床影响的相关主题
• 系统搜索各主题
• 按诊断与管理分类陈述
• 评估证据强度与确定知识差距

心房颤动筛查

延长心脏监测（PCM）

• 增加房颤检测率
• 未证实降低卒中复发率
• 两项RCT正在评估不同强度PCM效果
• PCM用于筛查亚临床房颤
• PCM与卒中复发关系待明确
• 不同强度PCM对卒中风险影响的研究

血液生物标志物用于改善房颤筛查

心脏生物标志物

• 肌钙蛋白升高与房颤检测增加相关
• 利钠肽与卒中后房颤诊断相关，MR - proANP更具心房特异性
• 心肌肌钙蛋白与房颤检测
• 利钠肽与房颤诊断

血栓形成生物标志物

• 抗凝血酶III、D - 二聚体等与房颤检测、潜在恶性肿瘤和卒中复发相关
• 抗凝血酶III、D - 二聚体等与房颤检测

炎症和新型生物标志物

• C反应蛋白与房颤检测无显著关联
• 新型生物标志物如骨形态发生蛋白10等与房颤检测相关，但证据不足
• 细胞因子与房颤发病机制有关，但缺乏预测近期缺血性卒中或TIA患者房颤检测的研究
• C反应蛋白与房颤检测
• 新型生物标志物与房颤检测

房颤亚型分类

• 已知房颤（KAF）：卒中前诊断，风险因素和血管合并症多，复发风险高
• 卒中后12导联心电图新发现房颤：复发风险高于PCM检测到的房颤
• 卒中后PCM检测到的房颤（AFDAS）：通常为早期、低负荷心律失常，复发风险较低
• 基于房颤诊断时间的分类：卒中发作前已知房颤（KAF）、卒中后12导联心电图新检测到的房颤、卒中后PCM检测到的房颤（AFDAS）
• 不同亚型房颤的卒中复发风险

复发性缺血性卒中的预防

危险因素管理

• 优化控制可降低房颤发生率和复发率
• 缺乏对近期缺血性卒中或TIA房颤患者复发影响的RCT研究
• 优化危险因素控制对卒中预防的重要性
• 危险因素管理对房颤患者复发卒中的影响

抗凝治疗

• ECG检测到的房颤
  • VKA降低缺血性卒中风险约67%，降低卒中风险38%（相对阿司匹林）
  • DOAC至少与VKA一样有效，降低ICH风险52%，降低卒中/SE风险19%
• 设备检测到的房颤
  • NOAH - AFNET 6结果中性
  • ARTESiA显示阿哌沙班预防效果优于阿司匹林
  • 综合分析显示口服抗凝剂降低缺血性卒中风险，但参与者中近期缺血性卒中或TIA患者少于10%
  • 建议个性化抗凝方法
• 抗凝治疗降低房颤患者缺血性卒中风险
• 直接口服抗凝剂（DOACs）与维生素K拮抗剂（VKAs）的比较
• 设备检测到的短时间房颤患者抗凝治疗效果

心率/心律控制

• 早期节律控制
  • EAST - AFNET 4显示早期节律控制降低心血管死亡、卒中或住院风险
  • 小型RCT显示早期节律控制降低急性缺血性卒中合并房颤患者的复发率
  • EAST - STROKE将在近期缺血性脑血管事件患者中测试类似方法
• 早期心律控制治疗对房颤患者的作用

抗凝治疗启动时间

• 需平衡预防复发和症状性ICH风险
• 观察性研究未发现早期启动抗凝增加ICH风险
• 三项RCT结果显示早期启动DOAC非劣效甚至优于晚期启动
• CATALYST荟萃分析支持急性缺血性卒中后早期启动DOAC
• 观察性研究：临床常规中，即使缺乏RCT数据且有更保守的历史指南建议，DOAC治疗通常在近期卒中后早期（中位4天内）启动
• 注册研究：未发现早期启动抗凝治疗患者ICH风险增加的有力证据，但研究存在局限性
• RCTs：TIMING、ELAN和OPTIMAS试验比较了DOACs早期或晚期启动的效果，CATALYST荟萃分析支持急性IS后早期启动DOACs

出血风险最小化

抗凝治疗中突破性卒中管理

• 突破性IS发生率：约1%的DOAC治疗患者每年发生突破性IS，突破性卒中患者复发性IS风险每年在5% - 9%
• 识别竞争卒中机制
  • 其他机制导致的突破性卒中占24% - 35%
  • 常见原因包括大、小动脉疾病和癌症相关凝血病
  • 非AF的竞争机制导致的突破性卒中比例在24% - 35%，常见原因包括大、小动脉疾病和癌症相关凝血病
• 抗凝剂依从性或剂量失败
  • 依从性和持续性差是抗凝无效的主要原因
  • 非持续性和不良依从性增加卒中风险
  • 占所有突破性卒中的32%，依从性和持续性差是AF患者抗凝治疗无效的主要原因
• 危险因素管理不佳
  • 部分复发风险可由危险因素控制不佳解释
  • 危险因素控制不佳可解释部分卒中复发风险
• 房颤相关残余风险
  • 最佳抗凝且无竞争机制患者中，44%的突破性卒中由房颤相关残余风险导致
  • 可通过影像学检查评估左心房附件特征
  • 最佳抗凝治疗且无竞争机制的患者中，突破性卒中最常见的原因是AF相关残余风险导致的心脏栓塞（44%）
• 突破性卒中患者的二级预防
  • 尚无RCT评估更换抗凝剂是否降低复发风险
  • 回顾性分析显示继续使用DOAC优于更换为VKA
  • 加用抗血小板药物未降低缺血性卒中风险，增加出血风险
  • 左心房附件封堵术有前景，但数据存在偏倚，正在RCT研究中
  • 换用抗凝剂：尚无RCT数据评估DOAC换用不同DOAC或VKA是否降低复发性卒中风险，一项回顾性观察性研究的荟萃分析表明继续使用DOAC与复发性IS和ICH风险降低相关
  • 添加抗血小板药物：观察性研究中，抗凝剂添加抗血小板药物未降低IS风险，RCT亚组分析显示增加ICH风险，荟萃分析显示总体出血风险增加
  • 左心耳封堵（LAAC）：有研究显示LAAC可降低突破性卒中患者复发性卒中风险，但存在偏倚，目前正在进行RCT研究

左心耳封堵及其他干预措施

经皮左心房附件闭合（LAAC）

• 与VKA比较
  • PROTECT - AF显示LAAC非劣效且优于VKA
  • PREVAIL显示LAAC对缺血性卒中或SE预防非劣效于华法林
• 与DOAC比较
  • PRAGUE - 17显示LAAC在预防复合结局方面非劣效于DOAC
  • 倾向匹配分析显示LAAC降低复合结局风险
• 经皮LAAC与VKA对比研究：PROTECT - AF和PREVAIL试验评估了经皮LAAC与VKA预防AF患者卒中的效果
• 经皮LAAC与DOAC对比研究：PRAGUE - 17试验表明经皮LAAC在预防复合结局方面不劣于DOAC

手术左心耳封堵（LAAC）试验

• ATLAS试验
  • 患者纳入标准
  • 手术左心耳封堵与未封堵的结果比较
• LAAOS III试验
  • 患者纳入标准
  • 手术左心耳封堵降低卒中或全身性栓塞风险
• 外科LAAC试验：ATLAS和LAAOS III试验显示外科LAAE可降低AF患者卒中或SE风险

经皮颈动脉滤器

• Vine™滤器的设计与作用
• INTERCEPT随机对照试验
• VineTM是一种新型永久性颈总动脉滤器系统，INTERCEPT试验将测试双侧颈动脉滤器植入+DOAC与DOAC单独使用的效果

AF和既往颅内出血（ICH）的二级预防

• 抗凝治疗
  • 观察性研究提示ICH后恢复抗凝治疗可能减少血栓栓塞事件，个体患者水平的荟萃分析显示口服抗凝治疗未显著降低任何卒中或心血管死亡的主要结局，但降低复发性IS和主要缺血性心血管事件频率，ICH复发事件数较高，正在进行的RCT将提供更多证据
• 抗血小板治疗
  • 抗血小板单药治疗可降低AF患者血栓栓塞事件风险，RESTART试验显示抗血小板治疗未增加复发性ICH风险，显著降低主要缺血性血管疾病风险，但仅25%的患者有AF
• LAAC
  • 荟萃分析表明LAAC降低IS风险的效果与华法林相似，ICH风险可能显著降低，但缺乏LAAC与DOAC在既往ICH患者中的头对头比较数据，且不确定研究结果能否外推至ICH患者
• 抗栓治疗的时机
  • 关于ICH后抗栓治疗的最佳时机存在临床不确定性，文献估计OAC的最佳时机范围从3天到30周，观察性数据尚无定论

知识空白与未来研究方向

• 房颤筛查与亚型分类
  • 不同亚型房颤的临床影响
  • 房颤检测相关因素对卒中复发风险的影响
  • 房颤监测的理想时长
  • 需评估AF检测时间、监测强度、AF负荷、危险因素和血液生物标志物之间的相互作用对卒中复发风险的影响，确定AF检测的理想监测时长和监测方法，以及在有明确卒中原因患者中检测AF的临床意义和添加口服抗凝剂的效果
• 血液生物标志物
  • 生物标志物在临床实践中的应用
  • 相关随机对照试验的需求
  • 需要RCT研究评估血液生物标志物（主要是利钠肽）在选择可能从持续心脏监测（PCM）和抗凝治疗中获益患者的作用，等待MOSES试验结果
• 房颤的二级卒中预防与突破性卒中的管理
  • 口服抗凝治疗对短时间房颤患者的作用
  • 早期心律控制治疗在近期缺血性卒中患者中的效果
  • 突破性卒中的管理策略
  • 不确定口服抗凝治疗能否降低近期IS或TIA和设备检测到AF持续<24小时且12导联心电图未确认患者的卒中复发风险，缺乏ERC在近期IS或TIA患者中的大型多中心RCT证据，需要明确突破性卒中患者的管理策略
• 颅内出血后抗凝治疗的安全性与有效性
  • 抗凝治疗的风险与获益
  • 其他干预措施的研究需求
  • 不确定ICH患者恢复或启动抗凝治疗是否安全、改善生存或有效提供净获益，等待PRESTIGE - AF、ENRICH - AF、ASPIRE和A3ICH试验结果，需要进一步研究LAAC与抗血小板治疗或抗凝治疗等其他方法的作用

不确定性与呼吁建议

不确定性

• 房颤筛查方式
• 不同场景下房颤相关卒中预防

呼吁建议

• 资助机构优先开展相关领域研究
• 鼓励学术 - 产业合作推动知识进步